Рабочие листы
к вашим урокам
Скачать
1 слайд
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра госпитальной терапии №3
Острый коронарный синдром
Лечение
Дубинина А.С.
617 Мос.фак.
Москва 2015
2 слайд
Под термином “острый коронарный синдром” (ОКС) подразумевается наличие симптоматики, которая позволяет заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда
3 слайд
Классификация ОКС
1. ОКС без подъема сегмента ST
4 слайд
Классификация ОКС
2. ОКС с подъемом сегмента ST
5 слайд
Исходы ОКС
ОКС
Без подъема ST
С подъемом ST
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда без зубца Q
Адаптировано из: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
Инфаркт миокарда
с зубцом Q
6 слайд
Патогенез ОКС
Формирование бляшки
(липиды,
другие факторы риска)
7 слайд
Патогенез ОКС
Формирование бляшки
(липиды,
другие факторы риска)
Воспаление
(ЛПНП, инфекция?)
8 слайд
Патогенез ОКС
Формирование бляшки
(липиды,
другие факторы риска)
Воспаление
(ЛПНП, инфекция?)
Разрыв бляшки
(макрофаги, металлопротеиназы)
Тромбоз
9 слайд
Виды бляшек
Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671
Стабильная
Нестабильная
Толстая фиброзная капсула
Тонкая фиброзная капсула
Тромбоциты
Липидная сердцевина
Клетки воспаления
Эндотелий
Просвет
10 слайд
Патогенетические аспекты ОКС с подъемом сегмента ST
Подъем сегмента ST свидетельствует о наличии трансмурального (субэпикардиального) повреждения миокарда
Развитие вышеуказанных изменений возможно только в случае тотальной окклюзии крупного магистрального сосуда
Тотальная окклюзия ПМЖВ
11 слайд
ОКС без подъема сегмента ST: картина коронарного русла
Неокклюзирующий (зачастую реканализированный тромб в просвете крупной коронарной артерии;
Окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (1-2 мм диаметра);
Окклюзирующий
тромб
Неокклюзирующий
тромб
12 слайд
Патогенетические аспекты ОКС без подъема сегмента ST
Развитие данного повреждения возможно при любом из нижеперечисленных случаев:
- при развитии дистальной эмболии мелких сосудистых ветвей фрагментами поврежденной бляшки, либо тромбоцитарными агрегатами
13 слайд
Диагностика ОКС
Оценка наличия клинических признаков, свидетельствующих о “нестабильности” состояния больного:
Появление эпизодов стенокардии de novo
Учащение эпизодов стенокардии при привычной физической нагрузке
Увеличение продолжительности болевых приступов (появление затяжных ангинозных приступов длительностью 20-30 мин и более свидетельствует о развитии инфаркта миокарда)
Снижение толерантности к физической нагрузке: появление приступов при меньших физических нагрузках или в покое
Снижение эффективности от приема нитропрепаратов
14 слайд
Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при возможности – постоянное мониторирование ЭКГ при помощи кардиомониторов.
Определение маркеров повреждения миокарда (в динамике):
1. КФК-МВ
2. Миоглобин
3. Тропонин Т или I
Диагностика ОКС
15 слайд
Маркер
Начало повышения
Длительность повышения
Чувстви-тельность
Специ-фичность
Миоглобин
через 1,5–2 ч
8–12 ч
+++
+
КФК-MB
через 2-3 ч
1–2 дня
+++
+++
Тропонин Т
7–14 дней
++++
++++
через 4-6 ч
Маркеры повреждения миокарда
16 слайд
Причины загрудинных болей (данные Michigan Research Network Primary Care Practices)
Мышечно - скелетные (в т.ч. костохондрит)36 %
Желудочно - кишечные19 %
Кардиальные16 %
- стабильная стенокардия10,5 %
- нестабильная стенокардия / ИМ1,5 %
- другие кардиальные3,8 %
Психогенные8 %
Бронхо - легочные5 %
Другие / неясного генеза16 %
Адаптировано из: Klinkman MS et al. J Fam Pract 1994;38:345.
17 слайд
Расслаивающая аневризма аорты
Перикардиты
Боли в грудной клетке: неишемические кардиальные причины
18 слайд
Расслаивающая аневризма аорты
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
внезапно возникшая острая раздирающая (режущая, царапающая) боль в грудной клетке, иррадиирующая в спину;
высокое АД;
ассимметрия пульса и АД (между левой и правой верхними конечностями);
неврологические расстройства, обмороки
19 слайд
Расслаивающая аневризма аорты
Для постановки диагноза важными являются:
2. ЭКГ-диагностика: нет изменений на ЭКГ
3. R-графия ОГК: расширение (выбухание) тени аорты / средостения, часто в сочетании с плевритом
4. Данные лабораторных методов: нет маркеров некроза миокарда
5. Данные лабораторных методов: спиральной КТ или МРТ с контрастированием, аортографии, трансторакальной и чреспищеводной Эхо-КГ.
20 слайд
Расслаивающая аневризма аорты
21 слайд
Острый перикардит
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
вариабельная по интенсивности боль в грудной клетке, иногда иррадиирующая в шею, плечо, усиливающаяся при движении грудной клетки, кашле, дыхании, положении на спине. Боль уменьшается при наклоне вперед в положении сидя.
22 слайд
Острый перикардит
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
одышка;
лихорадка, недомогание, миалгия, озноб, слабость, сухой кашель;
тахикардия
2. Физикальные методы: приглушенность тонов сердца, шум трения перикарда
23 слайд
Для постановки диагноза важными являются:
3. ЭКГ-диагностика: подъем сегмента ST в подавляющем большинстве отведений, без реципрокности. Снижен вольтаж комплекса QRS, зубец Q отсутствует
4. R-графия ОГК: быстро нарастающее изменение тени сердца
5. Данные лабораторных методов: лейкоцитоз, повышение СОЭ
6. Эхо-КГ: наличие жидкости в полости перикарда.
Острый перикардит
24 слайд
Тромбоэмболия легочной артерии
Плевриты
Пневмонии
Пневмоторакс
Боли в грудной клетке: бронхо-легочные причины
25 слайд
Тромбоэмболия легочной артерии
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы: одышка, реже - боль в грудной клетке, сердцебиение
2. ЭКГ-диагностика: тахикардия, отклонение ЭОС вправо, смещение переходной зоны влево, симптом Q3-S1, инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3, Р-pulmonale, блокада ПНПГ
3. Данные лабораторных методов: повышение уровня Д-димера > 0,5 мг/л, нет маркеров некроза миокарда
4. Данные лабораторных методов: УЗИ сердца вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, спиральной КТ с контрастированием, ангиопульмонографии, рентгенографии легких, наличие тромбов в венах нижних конечностей
26 слайд
Плевриты, пневмонии
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
острая боль на вдохе, иногда одышка, кашель (сухой или влажный);
лихорадка, недомогание, озноб, слабость;
2. Физикальные методы: ослабление везикулярного дыхания, сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры
3. R-графия ОГК
4. Данные лабораторных методов: лейкоцитоз, повышение СОЭ
27 слайд
Спонтанный пневмоторакс
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
основной симптом - нарастающая одышка;
2. Физикальные методы: ослабление везикулярного дыхания
3. R-графия ОГК
28 слайд
ГЭРБ
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гастриты, язвенная болезнь
Панкреатиты
Заболевания гепато-билиарного тракта
Боли в грудной клетке: желудочно-кишечные причины
29 слайд
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
жгучие боли в области мечевидного отростка, диспепсия, отрыжка, изжога
2. Данные инструментальных методов: pH-метрия, ФГДС, УЗИ ОБП
30 слайд
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
боли ноющие, иногда загрудинной локализации, появляющиеся после приема пищи, в горизонтальном положении, часто - в ночное время. Исчезают в вертикальном положении, при ходьбе, после отрыжки
2. Данные инструментальных методов: рентгеноскопия с барием
31 слайд
Остеохондроз
Костохондрит
Шейно-плечевой синдром (сдавление подключичных сосудов и плечевого сплетения добавочным ребром или гипертрофированной передней лестничной мышцей)
Перелом ребер
Артриты грудинно-реберных сочленений
Herpes zoster
Боли в грудной клетке: мышечно- скелетные причины
32 слайд
Лечебная тактика при ОКС
ОКС
С подъемом ST Без подъема ST
Купирование болевого приступа
Реперфузия (механическая, фармакологическая)
Стабилизация бляшки
Ограничение зоны повреждения миокарда
Купирование болевого приступа
Реперфузия (механическая)
Стабилизация бляшки
Ограничение зоны повреждения миокарда
33 слайд
Рекомендации AHA/ACC (США) по лечению ОКС с подъемом ST (2004)
Восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии – важнейший принцип лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST
Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.
34 слайд
Реперфузионная терапия должна быть выполнена как можно быстрее
Адаптировано из: Gersh BJ, et al. JAMA. 2005;293:979.
35 слайд
Эффективность восстановления кровотока и прогноз
% пациентов
Смертность, 6 месяцев
Длительность наблюдения, мес.
Выживаемость,%
N = 2507, данные исследований PAMI 1, PAMI 2, PAMI-PAMI-
PAMI Stent Pilot и PAMI Stent Randomized
36 слайд
Методы восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии
Ферментативное разрушение тромботических масс - тромболизис;
Механическое разрушение тромботических масс – первичная ангиопластика (со стентированием или без него).
Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.
37 слайд
Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.
ОКС с подъемом сегмента ST
Стабилизация бляшки
Применение антиагрегантов
Применение антикоагулянтов
Применение статинов
38 слайд
Механизм действия антиагрегантов
Ингибиторы ГП IIb/IIIa
Клопидогрель Празугрель
Тикагрелор
Конгрелор
Элиногрель
Аспирин
39 слайд
Антиагреганты при тромболитической терапии
Адаптировано из: ESC, 2008.
40 слайд
Антиагреганты при ЧКВ
41 слайд
Гепарин и его дериваты
Антитромбин-связывающий участок
НМГ
НФГ
Пентасахарид
42 слайд
Антиагреганты при ОКС с подъемом сегмента ST (консервативная тактика)
Адаптировано из: ESC, 2008.
43 слайд
Адаптировано из: ESC, 2008.
Медикаментозная терапия при ОКС с подъемом сегмента ST в стационаре
44 слайд
Интервенционные технологии в лечении пациентов с ОКС без подъема сегмента ST
Консервативная стратегия: исключительно медикаментозная терапия, коронарография, коронарная ангиопластика и КШ во время нахождения пациента в стационаре не выполняются
Инвазивная стратегия: медикаментозная терапия + коронарография в процессе нахождения пациента в стационаре (при необходимости – последующее экстренное проведение коронарной ангиопластики или КШ)
45 слайд
ОКС без подъема сегмента ST: принципы отбора пациентов для проведения коронарографии
Решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE;
Шкала GRACE позволяет оценить риск развития негативных СС-исходов в процессе госпитального лечения (при условии выбора консервативной стратегии) и в течение первых 6-ти месяцев у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST;
46 слайд
ОКС без подъема сегмента ST: приципы отбора пациентов для проведения коронарографии
При стратификации риска развития ближайших негативных исходов по шкале GRACE оцениваются 8 клинических признаков, определяемых как можно ранее с момента поступления пациента в стационар
Автоматическая калькуляция шкалы GRACE доступна на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace/
47 слайд
Риск, оцениваемый по шкале GRACE
Низкий риск – смертность менее 1%, количество баллов по шкале GRACE менее 109;
Средний риск – смертность от 1% до 3%; количество баллов по шкале GRACE от 109 до 140;
Высокий риск – смертность более 3%; количество баллов по шкале GRACE более 140.
48 слайд
Назначение антиагрегантов при ОКС без ↑ ST
1. Аспирин: начальная доза 150-325 мг (разжевать) с последующей дозировкой 75-100 мг/сутки пожизненно.
2. Клопидогрель 300 мг/сут. (начальная доза) с последующим приемом 75 мг/сутки в течение 1-12 месяцев (при консервативной тактике). Если планируется ранняя инвазавная тактика, нагрузочная доза клопидогреля составляет 600 мг. Назначается совместно с аспирином.
3. Если пациентам планируется проведение КШ, антиагреганты следует отменить за 5 дней до операции.
Адаптировано из: Bassand J.-P. et al. Eur Heart J 2007.
49 слайд
Назначение антикоагулянтов при ОКС без ↑ ST (консервативная тактика)
Нефракционированный гепарин – в начале процедуры в/в болюсно из расчета 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) с последующей инфузией 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ 2-5 дней.
Фондопаринукс 2,5 мг п/к 1 раз/сутки 2-5 дней.
Эноксапарин 1 мг/кг п/к 2 раза/сутки 2-5 дней.
Фрагмин 120 ЕД п/к 2 раза/сутки 2-5 дней.
Фраксипарин 86 ЕД п/к 2 раза/сутки 2-5 дней.
Адаптировано из: Bassand J.-P. et al. Eur Heart J 2007.
50 слайд
БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ!
Рабочие листы
к вашим урокам
Скачать
6 663 264 материала в базе
Настоящий материал опубликован пользователем Горбачёва Ирина Вакильевна. Инфоурок является информационным посредником и предоставляет пользователям возможность размещать на сайте методические материалы. Всю ответственность за опубликованные материалы, содержащиеся в них сведения, а также за соблюдение авторских прав несут пользователи, загрузившие материал на сайт
Если Вы считаете, что материал нарушает авторские права либо по каким-то другим причинам должен быть удален с сайта, Вы можете оставить жалобу на материал.
Удалить материал
Ваша скидка на курсы
40%
Курс профессиональной переподготовки
300/600 ч.
Курс повышения квалификации
72/180 ч.
Курс профессиональной переподготовки
600 ч.
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.